Załącznik Nr 4 RODO

Nr deklaracji_____________________________________________________

           Należy wypełnić DUŻYMI, DRUKOWANYMI literami.

      Zaleca się wypełnienie na komputerze i wydrukowanie

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU 

Ja, niżej podpisana/y    

                           …………………………………………………………………………………………………………………………….                                                       (imię i nazwisko uczestnika projektu)

w związku z przystąpieniem do projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020 pn.  „Poprawa jakości kształcenia zawodowego w powiecie górowskim szansą na lepszą przyszłość uczniów”  (Nr RPDS.10.04.01-02-0005/19-00),  zwanym dalej „projektem” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

• Administratorem moich danych jest:
• w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020 – Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław;
• w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych – Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa
• w odniesieniu do realizatora projektu: Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. Janusza Korczaka, Korczaka 6, 56-210 Wąsosz
• w odniesieniu do Beneficjenta projektu: Powiat Górowski, ul. Mickiewicza1, 56-210 Góra

• Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych:
• Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, e-mail inspektor@umwd.pl;
• Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, e-mail iod@miir.gov.pl;
• Inspektor Ochrony Danych w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym w Wąsoszu p.  Jędrzej Bajer, adres e-mail iod@odoplus.pl
• Inspektor Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Górze p. Tomasz Wadas adres e-mail iod@powiatgora.pl
• Moje dane osobowe przetwarzane są/będą w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 – 2020, a także w celach związanych z odzyskiwaniem środków, celach archiwalnych oraz statystycznych.
• Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b) i c) oraz art. 9 ust. 2 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej zwane RODO.
• W zakresie zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych” moje dane osobowe przetwarzane są na podstawie:
• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia
  17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia
  17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
• ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),
• rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
• Odbiorcami moich danych osobowych będą: Instytucja Pośrednicząca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020, Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020, Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, Beneficjent, Partner[1] oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020, Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020 lub beneficjenta. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020, Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 – 2020;
• Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014 – 2020 oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji.
• Mam prawo odmowy podania danych szczególnych kategorii (o których mowa w art. 9 RODO), jednakże odmowa podania informacji dotyczących tych danych w przypadku projektu skierowanego do grup charakteryzujących się przedmiotowymi cechami, skutkuje brakiem możliwości weryfikacji kwalifikowalności uczestnika oraz prowadzi do niezakwalifikowania się do udziału w projekcie.
• Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu. W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy.
• Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
• Moje dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
• Moje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

………………………………………………………..                                      

            Miejscowość i data

                                                                                              ……………………………………………………………………………….

                                                                                                          Czytelny podpis uczestnika projektu[2]

                                                                                              ………….………………………………………………………………….

                                                                                                     Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

                                                                  (wymagany w przypadku, gdy uczestnik projektu jest osobą niepełnoletnią)

[1] Jeśli dotyczy.

[2] W przypadku uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać  podpisana zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica lub prawnego opiekuna.