Nr deklaracji_____________________________________________________
Należy wypełnić DUŻYMI, DRUKOWANYMI literami.
Zaleca się wypełnienie na komputerze i wydrukowanie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisana/y
(imię i nazwisko uczestnika projektu)
uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za założenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że niżej podane dane są zgodne z prawdą.
|
|
L.p. |
Nazwa danych |
Dane uczestnika projektu |
|
Dane osobowe
|
1. |
Imię (imiona) |
|
|
2. |
Nazwisko |
|
|
|
3. |
Kraj |
|
|
|
4. |
Data urodzenia |
|
|
|
5. |
Miejsce urodzenia |
|
|
|
6. |
Płeć |
|
|
|
7. |
Wiek w chwili przystąpienia do projektu (należy podać wiek na dzień podpisania formularza) |
|
|
|
8. |
PESEL |
|
|
|
9. |
Wykształcenie (należy podać ukończone: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, wyższe) |
|
|
|
Adres zamieszkania |
10. |
Ulica |
|
|
11. |
Nr domu |
|
|
|
12. |
Nr lokalu |
|
|
|
13. |
Miejscowość |
|
|
|
14. |
Obszar (należy wskazać, czy miejscowość wymieniona w punkcie 14 leży na obszarze miejskim, czy na obszarze wiejskim) |
|
|
|
15. |
Kod pocztowy |
|
|
|
16. |
Województwo |
|
|
|
17. |
Powiat |
|
|
|
18. |
Telefon kontaktowy |
|
|
|
19. |
Adres poczty elektronicznej (e-mail) |
|
|
|
Miejsce nauki/pracy |
20. |
Nazwa szkoły |
|
|
21. |
Typ szkoły (Szkoła Branżowa – SB) |
|
|
|
Adres pobytu (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania) |
22. |
Ulica |
|
|
23. |
Nr domu |
|
|
|
24. |
Nr lokalu |
|
|
|
25. |
Miejscowość |
|
|
|
26. |
Kod pocztowy |
|
|
|
27. |
Województwo |
|
|
|
28. |
Powiat |
|
|
|
29. |
Telefon kontaktowy |
|
|
|
30. |
Adres poczty elektronicznej (e-mail) |
|
|
|
Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu |
31. |
Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu |
Bierny zawodowo |
|
32. |
Szczegóły statusu |
Osoba ucząca się |
|
|
33. |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
34. |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
35. |
Osoba z niepełnosprawnościami (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
36. |
Forma niepełnosprawności (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
– niesłyszący – słabosłyszący – niewidzący – słabowidzący – niepełnosprawny ruchowo, w tym z afazją – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu lekkim – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu umiarkowanym – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu znacznym – z autyzmem, w tym z zespołem Aspargera – z niepełnosprawnością sprzężoną .…………… ………………………………………………………………………
|
|
|
37. |
Osoba w innej niż wymienione w punktach 34-36 niekorzystnej sytuacji społecznej (należy podkreślić prawidłową odpowiedź – punkt wypełniają osoby pełnoletnie) |
TAK / NIE |
|
|
Data rozpoczęcia udziału w projekcie |
38. |
Należy podać datę podpisania niniejszego Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie |
|
|
Data zakończenia udziału w projekcie |
39. |
Należy podać datę zakończenia udziału w ostatniej formie wsparcia w projekcie |
|
……………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu[1]
………….………………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
(wymagany w przypadku, gdy uczestnik projektu jest osobą niepełnoletnią)
[1] W przypadku uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica lub prawnego opiekuna.
