Załącznik Nr 2 Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

Nr deklaracji_____________________________________________________

Należy wypełnić DUŻYMI, DRUKOWANYMI literami.

Zaleca się wypełnienie na komputerze i wydrukowanie

 

FORMULARZ   ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisana/y                                                 

                                                                   (imię i nazwisko uczestnika projektu)

uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za założenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że niżej podane dane są zgodne z prawdą.

 

 

L.p.

Nazwa danych

Dane uczestnika projektu

Dane

osobowe

 

1.

Imię (imiona)

 

2.

Nazwisko

 

3.

Kraj

 

4.

Data urodzenia

 

5.

Miejsce urodzenia

 

6.

Płeć

 

7.

Wiek w chwili przystąpienia  do projektu

(należy podać wiek na dzień podpisania formularza)

 

8.

PESEL

 

9.

Wykształcenie

(należy podać ukończone: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, wyższe)

 

Adres zamieszkania

10.

Ulica

 

11.

Nr domu

 

12.

Nr lokalu

 

13.

Miejscowość

 

14.

Obszar

(należy wskazać, czy miejscowość wymieniona w punkcie 14 leży na obszarze miejskim, czy na obszarze wiejskim)

 

15.

Kod pocztowy

 

16.

Województwo

 

17.

Powiat

 

18.

Telefon kontaktowy

 

19.

Adres poczty elektronicznej

(e-mail)

 

Miejsce nauki/pracy

20.

Nazwa szkoły

 

21.

Typ szkoły

(Szkoła Branżowa – SB)

 

Adres pobytu

(należy wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

22.

Ulica

 

23.

Nr domu

 

24.

Nr lokalu

 

25.

Miejscowość

 

26.

Kod pocztowy

 

27.

Województwo

 

28.

Powiat

 

29.

Telefon kontaktowy

 

30.

Adres poczty elektronicznej

(e-mail)

 

Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu

31.

Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

Bierny zawodowo

32.

Szczegóły statusu

Osoba ucząca się

33.

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

(należy podkreślić prawidłową odpowiedź)

TAK / NIE

34.

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

(należy podkreślić prawidłową odpowiedź)

TAK  / NIE

35.

Osoba

z niepełnosprawnościami

(należy podkreślić prawidłową odpowiedź)

TAK  / NIE

36.

Forma niepełnosprawności

(należy podkreślić prawidłową odpowiedź)

– niesłyszący

– słabosłyszący

– niewidzący

– słabowidzący

– niepełnosprawny ruchowo, w tym z afazją

– niepełnosprawny intelektualnie w stopniu lekkim

– niepełnosprawny intelektualnie w stopniu umiarkowanym

– niepełnosprawny intelektualnie w stopniu znacznym

– z autyzmem, w tym z zespołem Aspargera

– z niepełnosprawnością sprzężoną .…………… ………………………………………………………………………

 

37.

Osoba w innej niż wymienione w punktach 34-36 niekorzystnej sytuacji społecznej

(należy podkreślić prawidłową odpowiedź – punkt wypełniają osoby pełnoletnie)

TAK  / NIE

 

Data rozpoczęcia udziału w projekcie

 

38.

 

Należy podać datę podpisania niniejszego Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie

 

Data zakończenia udziału w projekcie

39.

Należy podać datę zakończenia udziału w ostatniej formie wsparcia w projekcie

 

 

 

 

………………………………………………………                                  ……………………………………………………………………………….

           Miejscowość i data                                                             Czytelny podpis uczestnika projektu[1]

 

 

 

 

 

                                                                                                ………….………………………………………………………………….

                                                                                                  Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

                                                                  (wymagany w przypadku, gdy uczestnik projektu jest osobą niepełnoletnią)

 

 

[1] W przypadku uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać  podpisana zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica lub prawnego opiekuna.

Ten wpis został opublikowany w kategorii Projekty Unijne. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.