Nr deklaracji_____________________________________________________
play youtube,
play youtube,
xvideos,
xhamster,
xvideos,
xporn,
hentai,
xnxx,
sex việt,
Capital one.com,
Hentai haven,
henti,
Tamaño hoja carta,
sex viet,
Petro yuan,
xinh,
Translate to irish gaelic,
youpor,
jav Sex,
porn,
Należy wypełnić DUŻYMI, DRUKOWANYMI literami.
Zaleca się wypełnienie na komputerze i wydrukowanie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisana/y
(imię i nazwisko uczestnika projektu)
uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za założenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że niżej podane dane są zgodne z prawdą.
|
|
L.p. |
Nazwa danych |
Dane uczestnika projektu |
|
Dane osobowe
|
1. |
Imię (imiona) |
|
|
2. |
Nazwisko |
|
|
|
3. |
Kraj |
|
|
|
4. |
Data urodzenia |
|
|
|
5. |
Miejsce urodzenia |
|
|
|
6. |
Płeć |
|
|
|
7. |
Wiek w chwili przystąpienia do projektu (należy podać wiek na dzień podpisania formularza) |
|
|
|
8. |
PESEL |
|
|
|
9. |
Wykształcenie (należy podać ukończone: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, wyższe) |
|
|
|
Adres zamieszkania |
10. |
Ulica |
|
|
11. |
Nr domu |
|
|
|
12. |
Nr lokalu |
|
|
|
13. |
Miejscowość |
|
|
|
14. |
Obszar (należy wskazać, czy miejscowość wymieniona w punkcie 14 leży na obszarze miejskim, czy na obszarze wiejskim) |
|
|
|
15. |
Kod pocztowy |
|
|
|
16. |
Województwo |
|
|
|
17. |
Powiat |
|
|
|
18. |
Telefon kontaktowy |
|
|
|
19. |
Adres poczty elektronicznej (e-mail) |
|
|
|
Miejsce nauki/pracy |
20. |
Nazwa szkoły |
|
|
21. |
Typ szkoły (Szkoła Branżowa – SB) |
|
|
|
Adres pobytu (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania) |
22. |
Ulica |
|
|
23. |
Nr domu |
|
|
|
24. |
Nr lokalu |
|
|
|
25. |
Miejscowość |
|
|
|
26. |
Kod pocztowy |
|
|
|
27. |
Województwo |
|
|
|
28. |
Powiat |
|
|
|
29. |
Telefon kontaktowy |
|
|
|
30. |
Adres poczty elektronicznej (e-mail) |
|
|
|
Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu |
31. |
Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu |
Bierny zawodowo |
|
32. |
Szczegóły statusu |
Osoba ucząca się |
|
|
33. |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
34. |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
35. |
Osoba z niepełnosprawnościami (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
TAK / NIE |
|
|
36. |
Forma niepełnosprawności (należy podkreślić prawidłową odpowiedź) |
– niesłyszący – słabosłyszący – niewidzący – słabowidzący – niepełnosprawny ruchowo, w tym z afazją – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu lekkim – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu umiarkowanym – niepełnosprawny intelektualnie w stopniu znacznym – z autyzmem, w tym z zespołem Aspargera – z niepełnosprawnością sprzężoną .…………… ………………………………………………………………………
|
|
|
37. |
Osoba w innej niż wymienione w punktach 34-36 niekorzystnej sytuacji społecznej (należy podkreślić prawidłową odpowiedź – punkt wypełniają osoby pełnoletnie) |
TAK / NIE |
|
|
Data rozpoczęcia udziału w projekcie |
38. |
Należy podać datę podpisania niniejszego Formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie |
|
|
Data zakończenia udziału w projekcie |
39. |
Należy podać datę zakończenia udziału w ostatniej formie wsparcia w projekcie |
|
……………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu[1]
………….………………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
(wymagany w przypadku, gdy uczestnik projektu jest osobą niepełnoletnią)
[1] W przypadku uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica lub prawnego opiekuna.
